《第70届美国知识更换精粹》之医疗事故

诊疗严重事故

自从旧金山现代医学统计分析院( Institute of Medicine,lOM)刊登“人非圣贤孰能无过”研究报告( To Err is Human)以来的近20年里,在病患者诊疗尽可能不足之处仍然不会什么前所未有的十分困难。为什么就会这样?本文将介绍严重事故引发的开花结果模式,展示其在诊疗严重事故皆的应用领域,并深入探讨诊疗尽可能的减小心理因素还将回顾诊疗尽可能的减小心理因素:诊疗卫生和社就会之前阻碍病患者尽可能持续发展的心理因素。

严重事故字典

第预备队( the sharp end):在人为心理因素和严重事故研究报告之前,“第预备队”是一个有组织实际上管理工作引发的地方。

人为关键时刻( human error):该种概念是常指第预备队管理工作技术人员的误判协调是严重事故和失利的主要状况或重要状况。在to Err is human研究报告刊登时,人们已质疑人为关键时刻是严重事故的主要状况,但是它始终是诊疗失利常会被引出的阐释( Reason1990)这些管理工作技术人员在尽可能产出不足之处发挥的关键作用,直到都只才在诊疗卫生领域得到认可( Hollnagel2014)。

潜在停机假设( latent failure model)( Swiss cheese,瑞士芝士假设复杂领域的严重事故有多种状况。在任何设计良好(甚至是设计糟糕)的种系统之前,多重停机都是造成灾难引发的必要环境。这些误判不一定在时间段和空间内上吻合所归因于缺陷的暴力事件,并且在大多数前提也不是这样。

当面偏倚( hindsight bias)当面偏倚是聘请致严重事故引发的一系列暴力事件在当面毫无疑问是非常明显的,而相关的说道明受害人举例来说几乎不其实。当面偏倚使得人们非常容易判定为这些说道明受害人的表现为不可胜任、疏忽、分心或漠视。当面偏倚始终是诊疗严重事故与停机统计分析之前的一个重要缺陷(Card, Cook 2010, Caplan, FischofDo）

根本状况( root cause):这在诊疗卫生及其严重事故统计分析之前小规模存在的理念。这一种概念起源纺织业;在纺织业之前,人们举例来说忽视严重事故或停机有一个“根本状况”,而统计分析的旨在是为了确定和优化该状况。在许多诊疗机构之前统计分析严重事故的人声称严重事故是种系统停机的产物,但始终常就会被单一状况的吸引力所诱导。

被害暴力事件( near mIss):被害暴力事件常指涵盖严重事故的所有原素,但是就此不会造成危急必然。一般忽视被害暴力事件适度重新认识种系统内严重事故是如何引发的,并适度辨认可优化的小规模性潜在停机,从而降低引发危急必然的不确定性。

受到IOM研究报告启蒙而采取的病患者尽可能措施最主要:严重事故研究报告、电子产品MRI( electronic medical record,EMR)电子产品医嘱( computer order entry,CPOE)、条形码用药负责管理( bar code medication administration,BCMA)以及各种类型志愿。曾忽视这些措施可以极大地提格外高病患者尽可能性并降低妨碍,但是这些措施无一归因于预期的总体效应。

严重事故研究报告:严重事故研究报告却是的结论是,预备队说道明当事者就会研究报告暴力事件和未递暴力事件,这将随之而来收到这些研究报告后的技术人员进行时研究报告,出于法律考虑,许多严重事故研究报告种系统未能接收到暴力事件研究报告。因此,这些种系统值得注意给予被害暴力事件的研究报告。大多数诊疗严重事故研究报告种系统都是仿照航空尽可能研究报告种系统( Aviation Safety Reporting System,ASRS),该种系统是一种被害暴力事件统计分析种系统(Bing1998),令人遗憾的是,绝大多数严重事故研究报告种系统非常简单地收集研究报告,而仍然仅仅甚至不会海洋资源来统计分析研究报告或向管理工作者研习得到的成功经验。

迄今为止为止,密度统计分析所( Anesthesia Quality Institute)的严重事故研究报告种系统( Anesthesia Incident Reporting System)是当今诊疗卫生餐饮业之前比较好的严重事故研究报告种系统。

EMR/CPOE:人们曾信心满满地忽视EMR和CPOE将极大地提格外高病患者的尽可能性。但事实上大多数从业者的直接经验表明,情况并非如此。迄今为止史料早已充分地揭示了第一代CPOE用药“预警”频率格外高及其临床价值低得令人不可置信。( Kaneagill,Winters)

BCMA:BCMA旨在尽可能病患者立即获得确实的用药。在许多或大多数前提,它可尽可能立即打印确实的条形码。都只的一项种系统回顾并不会纪录一个值得注意的与此相关来概述BCMA总体提格外高了尽可能性(Shah2016)。

各种类型志愿:各种类型志愿为诊疗卫生餐饮业提供了机就会,让管理工作者进人尽可能、格外高保真的进修环境,并在各种阻碍和可怕前提练习诊疗处置。在大多数前提,管理工作者

并不作为一个他的团队进行时志愿,也不进行时他的团队部署。这限制了各种类型感官的好处。在现代现代医学的成本阻碍下,他的团队线下在各种类型器上进行时培调非常比起,不可实施。

减小尽可能的心理因素

产出阻碍:在现代现代医学之前,无处不在的阻碍是依靠少的海洋资源和时间段来归因于格外好的结果。尽可能不足之处取得的十分困难,如果有的话,很可能已被产出阻碍所减小。

不确定性内时间尺度性:这是经济学家首先揭示的时间尺度性,但尽可能统计分析技术人员也注意到到了该时间尺度性。其理念是,加载技术人员有个可给予的尽可能核心技术水平,这种核心技术水平使他们感到更佳,并就会小规模关注到它。如果加载越发越来越可怕,加载技术人员将说服使其格外尽可能的法则。如果加载越发格外尽可能,加载技术人员或种系统举例来说就会增加总产量或扩大加载区域,从而减小了优化的尽可能边际( Peltzman)。

税制未来世界:税制未来世界在现代医学界大行其道。当完成了诊疗严重事故/关键时刻的统计分析后,其结果往往是新的或格外新的税制和程序。这种未来世界是,从业者在不确定性前提管理工作或面临需求/优先级冲突的前提,就会从税制手册之前说服如何进行时的聘请。( Hollnagel2014,2015）

误差时间尺度:税制未来世界的必然之一是对严重事故的反应特性并不大或几乎在先。心痛的是,由于严重事故罕见,因此这种关键时刻仍然不会实际上必然。坚信的是,详细聘请手册的存在增加了预备队管理工作者的举动罪名为间歇性且为随后失利状况的机就会。

密度/尽可能误用:严重事故是只不过罕见的暴力事件,其引发率频度只能少于,不可精确计算出来。危急必然按照可探测频度引发,非常简单说道就是危急必然。这种不良必然虽然不大受欢迎,但是格外吻合于一种可以控制的经营方式成本,而不是一种严重事故,且必要按此处理。之前心血管血源性感染、褥疮和伤口感染都是危急必然,但是无一是严重事故。这些能够且必要通过运用于除此都有的密度核心技术与法则进行时负责管理。

严重事故依靠: Rahm Emmanuel说道过“永远不要让好的困局付之东流”。重大严重事故是机构都有的技术人员绕过其议程的机就会。

遗忘:进修尽可能科学,就像临床现代医学一样,很大素质上是由经验所动力。如果不会引发严重事故,有组织机构举例来说仍然不就会去了解严重事故和尽可能。因为严重事故在事物上罕见,所以有组织机构非常容易忘记从严重事故之前学到的从前。

对现代医学都有的尽可能缺陷的直觉在不断持续发展。现代论述最能体现在尽可能性法则Ⅱ(Hollnagel2015)和恢复力统计分析(Hollnagel2013)之前。

现代医学之前运用于表单频度越来越格外高。许多表单创建非常简单,军令实际上上,不会进行时有效性证明的测试,在可探测的结果不足之处也不会取得任何强化(Bosk, Catchpole,Stahel)

对严重事故本身的统计分析早已超越了根本状况统计分析(RCA）。RCA2.0、 STAMP和SCAD是较新的、具有大环境的严重事故统计分析法则( Walker, Leveson)。上半年的严重事故研究报告如由NTSB进行时的统计分析,始终翻倍了诊疗海洋资源的区域。例如,请参阅NTSB对 Exxon Valdez严重事故的研究报告。