均周横膈膜营养不良（PAD）终末期体现为诊治小腿病变（CLI），其典型体现为难治适度静息痒和或一个组织坏死。为进一步了解到 CLI 及其疗法策略，来自美国波士顿大学医学院的 Farber 博士对其疗法和研究片面进先为归纳总结，文章发表在近期的 JAMA Surgery 上。
营养不良摘录
目前将 CLI 定义为静息长时间下横膈膜去除严重不足引致的慢适度小腿病变，为了区分急适度小腿病变，也称做慢适度诊治小腿病变。依据临床病因将其定义为横膈膜去除严重不足避免病变适度静息痒、胃溃疡以及细菌感染。
CLI 的独立险恶因素在之均吸烟、糖尿病、极高龄、慢适度心肌不全。成年这群人中其发病数万人为 1%，而在 PAD 这群人中极高达 10%。CLI 将避免小腿关的乃至全身适度不作为命运。此均 CLI 病人往往拆分其他微血管横膈膜粥样硬化适度营养不良，如冠心病、颈横膈膜道岔等。
CLI 可能由微血管炎、败血症栓塞、均伤、均膜腺体适度出血，腘山脚陷迫综合症，和败血症道岔适度脉管炎引致。但它经常与进展适度弥漫适度多节段横膈膜硬化的关系最的关系。
CLI 基本病理生理涉及大横膈膜及微横膈膜的出血，避免横膈膜去除降低。横膈膜南岸一个组织能代供不应求。远端横膈膜为适应这种长时间，薄膜变窄，微肠胃。这些忽略将避免直立关的的静水压到减低和远端炎症。同时炎症和氧自由基损伤内皮。
内皮失常、红血球异经常汇聚、淋巴细胞活化使病人非常易小腿炎症和微循环败血症形成。缺氧一个组织微血管新生减低以期远端血供，却同时减低了腰椎斑块的不稳定适度。细胞失调和一个组织炎症使创面难愈。
治疗切实
当病人实际上横膈膜粥样硬化的极高危因素在，并注意到特征适度小腿均侧呼吸困难或麻木，而这种不适在一个组织缺失时病因反而缓解时，就应该怀疑 CLI。
体格检查可见：兽孔目压到消退，远端小腿皮肤发红、变窄而有棕色，毛发缺失，毛细微血管再充盈时间减低。伤口或细菌感染往往发生在手掌，但也有可能涉及小腿。
为进一步胃癌 CLI，可进先为一些无创适度微血管实验，之均兽孔目压到测量、后肢压到测量、脉冲容量日志、多普勒波形以及经皮氧分压到测量。
CLI 时兽孔目邃指数（ABI）往往之比 0.4。然而因为微血薄膜坏死等状况会破坏微血管可受压到适度能，尤其是在糖尿病、心肌不全、极高龄。这时 ABI 可异经常升极高或在正经常范围住内。兽孔目压到绝对值能确立 CLI 的治疗。
后肢压到能非常准确的风险评估均侧去除，并且在糖尿病病人和心肌不全病人中较兽孔目压到非常可信。
脉冲容量日志能风险评估进入暂时性的血容量，并得出结论创面或残废愈合可能会。
单相胫骨多普勒波形被用来风险评估中等程度以上的病变。
经皮氧分压到可用来治疗 CLI 并得出结论肾功能。
为进一步了解到 CLI 病人微血管解剖学可先为多普勒MRI、CTA、MRA，但 DSA 即便如此是金规范。
疗法方案
CLI 疗法之均提极高病人去除和优化心微血管健康长时间。小腿关的疗法着重在横膈膜血运重建，旨在减缓病变适度呼吸困难和愈合伤口，以保护功能适度小腿，保持一致动态长时间，并防止重大残废。
1. 血运重建
小腿旁路（LEB）和横膈膜内膜剥脱妖术是小腿血运重建的主要均科紧急措施。主肋骨横膈膜道岔适度营养不良能失败的应用人工微血管建立解剖学内和解剖学均旁路。前者之均主-双股横膈膜、肋骨-股，和胸-股横膈膜，后者之均股-股横膈膜和腋-双股横膈膜。主-双股横膈膜旁路妖术是最受欢迎的解剖学内肋骨横膈膜微血管重建妖术。解剖学均旁路有利于数万人较低，但围住手妖术后期风险低，因此多仅用于解剖学内旁路手妖术后风险过大时。
涉及股总、股深横膈膜的明显道岔适度营养不良经常需适度横膈膜内膜剥脱妖术疗法。股总横膈膜内膜剥脱妖术后 5 年有利于数万人达 90%。然而该妖术式仍实际上较极高的创面缺血性和再次手妖术后数万人。
因为绝大部分 CLI 病人实际上腹腔下横膈膜道岔，因此腹腔下 LEB 成了血运重建的基石，并具有良好的临床施用和保肢数万人。LEB 的命运受微血管选择的影响。目前视为单节段大隐静脉具有最佳有利于数万人。LEB 具有相应的围住手妖术后期缺血性，之均移植物败血症形成、手妖术后部位感染、严重心微血管重大事件（致死、缺血性、卒中）甚至大残废。
近 20 年来，微血管腔调内疗法日渐多的被用于 CLI 疗法，且降低了围住手妖术后期缺血性的发生数万人和致死数万人。但也具有施用适度、花费极高以及不作为应用等问题。目前视为一般情况下较低而不能先为均科手妖术后的病人能从牵涉到疗法中获益。而对于同时满足均科手妖术后和牵涉到疗法的情况下的腹腔下 PAD 病人，两种疗法方式也孰优孰劣仍实际上分歧。有人主张 CLI 和腹腔下 PAD 病人首选牵涉到疗法，然而证据说明，牵涉到失败后先为均科手妖术后肾功能不作为。
2. 残废
友尤其的不可重建的手掌坏死，不可重建横膈膜营养不良，威胁到生命的手掌脓毒症，终末期营养不良及那些实际上血运重建严重风险的 CLI 病人建议先为兽孔目关节以上低水平残废。此均小腿下垂挛缩的生病病人也能从残废中获益。
3. 药剂疗法
药剂疗法之均抑制红血球疗法、β激素阻滞、他和美类、微血管紧张素在裂解酶抑制剂（ACEI）、险恶因素在改进，如戒烟。这些疗法虽然是针对心微血管重大事件，但也可能忽略小腿命运。
（1）极高脂血症
总胆和 LDL 增极高是 PAD 发展的独立险恶因素在。CLI 病人不能接受他和美类疗法能有效降低 LEB 后缺血性、中风和致死的发生。并能减低腔调内疗法后的有利于数万人。目前力荐所有 PAD 病人不能接受中度到极高度的他和美类疗法。
（2）极高肝功能
已经有指南力荐糖尿病病人和心肌不全病人肝功能管控在 130/80 mmHg。有研究说明糖尿病病人收缩压到每回升 10 mmHg，残废和 PAD 关的致死的发生数万人就回升 16%。ACEI 能降低 PAD 病人心微血管重大事件。β激素低剂量可能降低不能接受手妖术后血运重建的 PAD 的心微血管重大事件。
（3）糖尿病
证据说明血糖管控能降低缺血性，目标糖化血红蛋白 A1 宜管控在之比 7%。拆分糖尿病的 CLI 病人力荐进先为规范血糖管控以降低微微血管缺血性，同时予适当的手掌看护。
（4）抑制红血球疗法
一项大型的 meta 分析结果说明对病因适度 PAD 病人进先为抑制红血球疗法能降低 23% 心微血管重大事件。而盐酸赢出伍德能使病变重大事件降低 25%。低剂量联用盐酸赢出伍德能极高于限度的降低心微血管重大事件的发生，却减低出血风险。对病因适度 PAD 病人指南力荐应用于低剂量或盐酸赢出伍德单药抑制红血球。
对于部分病人不能进先为血运重建，可以考量替代疗法，如微血管新生和极高压到氧疗法。然而其有效适度和安全适度仍待推论。
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编辑： 程指导相关新闻
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